“Si no tomas previsiones, una gran bomba puede explotar…”

Nathalie Subero – A pesar de los porcentajes de incidencias que puedan presentarse sobre las enfermedades gastroesofágicas, ningún dato previo es probablemente representativo de la realidad, pues muchos pacientes con estas patologías jamás van al médico ya que no dan importancia a sus síntomas.

El reflujo de contenido gástrico hacia el estómago es un fenómeno cotidiano que se produce luego de haber ingerido alimentos (en el período postprandial). Si tal reflujo es demasiado abundante o prolongado, aparecen los síntomas digestivos o extradigestivos y la “esofagitis péptica”, conocida comúnmente como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La ERGE en general constituye una enfermedad benigna, excepto cuando evoluciona al llamado esófago de Barrett, un tipo de cicatrización de la esofagitis considerada como lesión precancerosa.

Este tipo de enfermedades es más común de lo que se pueda pensar y va en aumento; las cifras indican que en Estados Unidos el 7% de la población adulta padece de pirosis (llamada coloquialmente acidez), el 20% lo manifiesta al menos una vez por semana y el 44% al menos una vez al mes; el 45% tiene un diagnóstico endoscópico de esofagitis, el 42% no tienen esofagitis y del 10-20% de los enfermos presenta complicaciones de ERGE, sobre todo esófago de Barrett. En Europa la prevalencia de ERGE sintomática se cifra en algo más del 5% de la población, mientras que la esofagitis por reflujo se sitúa entre el 1-2%.

Sin embargo, los datos previos no son representativos de la realidad, muchos pacientes con ERGE jamás acuden a un especialista puesto que no le dan importancia a sus síntomas; de hecho, muchos de ellos asisten a consulta clínica cuando la enfermedad ya ha sufrido una larga evolución, a veces hasta de 10 años. A esto hay que añadir un número elevado de pacientes con reflujo cuyos síntomas son extraesofágicos y que, por ello, no están diagnosticados adecuadamente.

La incidencia de ERGE es similar en el hombre y en la mujer; no obstante, las formas más graves de esofagitis y sus complicaciones (esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico) son más frecuentes en los varones. Su presencia se incrementa con la edad, en tanto que se aminoran las manifestaciones clínicas del problema.

Por todo lo anteriormente expuesto, se considera que la ERGE es una de las causas de morbilidad digestiva más frecuentes en la población; al punto de que algunos expertos en la materia indican que su incidencia se incrementará en los próximos años.

Tic, tac, tic, tac: Síntomas o manifestaciones clínicas

La pirosis se localiza habitualmente en la parte central y superior del abdomen y no suele difundirse. Sin embargo, uno de cada cinco pacientes puede presentar disfagia u odinofagia y dolores al ingerir alimentos; pero, su intensidad no es lo determinante para la consulta inicial de la enfermedad. Hay que mencionar que ciertos alimentos como: café, alcohol, comidas ricas en grasa, frutas, bebidas acidas, etc. suelen ser los responsables de la acidez y del ardor retrosternal (detrás del esternón); y en algunos individuos las molestias se ven agravadas por ciertas posiciones (inclinación hacia delante o decúbito).
Las personas de la tercera edad pueden no presentar síntomas; por lo cual es frecuente que la esofagitis se diagnostique tras una hemorragia digestiva o una anemia ferropénica, por insuficiencia de hierro.
También es común encontrar sintomatología respiratoria; en efecto, es habitual la presencia de reflujo en cuadros pulmonares reiterados, en crisis de asma cada vez más resistentes al tratamiento acostumbrado o en personas con tos crónica. Es normal que el cuadro del paciente se acompañe de disfonía, laringitis y lesiones faríngeas en forma de pequeñas erosiones.

Por otra parte, son usuales también las erosiones dentales en los pacientes con ERGE (del 17-68%). A la inversa, los pacientes con erosiones dentales padecen ERGE en una importante proporción de ocasiones (25-83%). Su origen parece residir en la agresividad del reflujo y en una baja capacidad protectora de la saliva en ciertos pacientes.

El hipo es otra señal relacionada con la ERGE en más del 50% de los casos. Aunque el paciente no tenga síndromes típicos y/o datos endoscópicos propios de la ERGE, es un síntoma que debe hacer sospechar la presencia de reflujo gastroesofágico. Pues se induce que se desencadena por una irritación diafragmática mediada por reflejos nerviosos.

Toda esta sintomatología afecta significativamente la calidad de vida de las personas con enfermedades gastroesofágicas; principalmente por el malestar que puede sufrirse al ingerir algún alimento que desencadene la pirosis, estos pacientes deben estar permanentemente limitados en sus hábitos alimenticios y en su estilo de vida, a tal punto que restringe la interacción con la sociedad, al no poder incorporarse en ciertas actividades relacionales.

Tratamiento: ¿Cómo detener la bomba?

Las medidas de higiene y de alimentación balanceada mantienen su tradicional eficacia en el tratamiento de la ERGE; elevar la cabecera de la cama, evitar esfuerzos físicos, acostarse inmediatamente después de ingerir alimentos, descartar el uso de ropa ajustada, reducir el grado de obesidad y retirar los fármacos potencialmente favorecedores del reflujo.

Quienes sufren de este tipo de enfermedades sueles usar antiácidos (sales de aluminio o magnesio) los cuales elevan el pH gástrico durante un período de tiempo no superior a media hora; por tanto, el alivio de síntomas que consiguen es breve y, en consecuencia, poco eficaz a largo plazo.

También se encuentran los medicamentos utilizados para mejorar el tránsito intestinal (procinéticos), estos aceleran el vaciamiento gástrico y estimulan el movimiento del tubo digestivo (peristaltismo esofágico). Por ello, los especialistas indican varias tomas al día y sus efectos secundarios pueden llegar a ser molestos (somnolencia y trastornos de movimiento).

La eficacia de los antagonistas de los receptores H2 es inferior en caso de úlcera péptica, dado que su grado de inhibición secretora resulta insuficiente en gran parte de casos de reflujo gastroesofágico: la mejora clínica alcanza sólo a la mitad de los pacientes y consiguen cicatrizar las lesiones en uno de cada 2 o 3 pacientes.

Por otro lado los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son muy bien tolerados. Actúan con eficacia sobre los síntomas y cicatrizan las lesiones de esofagitis. En este caso el tratamiento de mantenimiento debe efectuarse siempre a dosis terapéuticas para evitar el riesgo de recaídas.

El tratamiento más invasivo y definitivo son las técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo devolver el EEI a su posición intraabdominal. El EEI está compuesto por 3-4cm de músculo liso ubicado en extremo distal del esófago, su presión normal de reposo varía entre 10 y 30mmHg; sólo una minoría de pacientes con ERGE tienen un EEI hipotensivo, con una presión menor a 10 mmHg. Cuanto más baja la presión del EEI, más severa es la ERGE. Múltiples factores pueden reducir dicha presión: distensión gástrica; alimentos como grasa, chocolate, cafeína, alcohol, cigarrillo e incluso medicamentos.

En la actualidad se utilizan la funduplicatura completa de Nissen o la parcial de Toupet para controlar la ubicación del EEI. El empleo de la laparoscopia para su realización consigue buenos resultados en el 8o-9o% de los casos y elimina prácticamente la mortalidad. Sus principales complicaciones son el dolor epigástrico por retención de gases y la disfagia, especialmente en los casos en que se emplea laparoscopia.

Las formas leves de ERGE se tratan con antiácidos de forma puntual si los síntomas son ocasionales. Si la clínica es permanente, se indican IBP durante una o dos semanas. Las formas moderadas o graves precisan terapia mantenida durante tres meses y posteriormente se asisten según la evolución: tratamiento esporádico en caso de repeticiones ocasionales o tratamiento continúo si estos son demasiado frecuentes.

La estenosis péptica (reflujo crónico de ácido gástrico al esófago) debe ser tratada con Inhibidores de Bomba de Protones (IBP), incluso a dosis máxima. En función de la disfagia se puede proceder a dilataciones esofágicas instrumentales. La cirugía está indicada si el paciente es joven, no se consigue cicatrizar la esofagitis, las dilataciones no son eficaces o deben practicarse con demasiada frecuencia.

Los IBP son medicamentos cuya acción principal es la reducción pronunciada y duradera de la producción de ácido en el jugo gástrico. Este grupo de fármacos ha sustituido a otros con efecto similar pero con un mecanismo de acción diferente llamados antagonistas de receptor de H2.

Uno de los más reconocidos debido a su eficacia y seguridad de acción es el esomeprazol, pues, logra de una manera eficaz controlar la enfermedad y restaurar la calidad de vida del paciente. Asimismo, fue lanzado recientemente al mercado venezolano el esomeprazol, presentación pediátrica que cuenta con una formulación especialmente adaptada a las necesidades de los pequeños pacientes de la casa, que garantiza eficacia y un buen perfil de tolerabilidad.

Finalmente, en el esófago de Barrett el tratamiento está dirigido a limitar los síntomas y a cicatrizar las lesiones de esofagitis. Al parecer la destrucción de la metaplasia gástrica (fototerapia, laser o electrocoagulación) puede favorecer la regeneración de epitelio escamoso, pero es dudoso su efecto profiláctico sobre la degeneración cancerígena.

Si no se trata podría arriesgar su vida

El incumplimiento del tratamiento indicado para aliviar la ERGE puede desencadenar patologías aún más complejas; la más grave es el esófago de Barrett. Esta enfermedad se caracteriza por la sustitución de la mucosa estratificada del esófago por epitelio columnar con características morfológicas similares a las del estómago e intestino. Se considera una entidad preneoplásica (alteraciones del tejido) que puede degenerar en un carcinoma, que tiene su origen en células que constituyen el revestimiento interno de las glándulas de secreción externa (adenocarcinoma esofágico) en cerca del 10% de los casos.

El esófago de Barrett es más frecuente en varones adultos de edad media, aunque también se ha diagnosticado en niños. No presenta síntomas específicos, por lo que clínicamente es indistinguible de la esofagitis por reflujo; en algunos casos su hallazgo puede ser casual en el curso de una exploración endoscópico practicada por otro motivo o con ocasión de la necropsia de un paciente que nunca tuvo síntomas de ERGE.

Asimismo, la ERGE es la causa más frecuente de estenosis esofágica (un estrechamiento del esófago que dificulta deglutir). La prevalencia estimada es del 1-10% de los pacientes con esofagitis; su frecuencia está disminuyendo gracias al uso de los potentes fármacos antisecretores de que disponemos en la actualidad.

El 25% de los enfermos con estenosis no presenta síntomas previos de ERGE. Es una complicación de pacientes de edad avanzada con clínico de ERGE grave de muchos años de evolución. Se desconocen todavía las circunstancias con riesgo de desarrollar una estenosis esofágica, parecen ser predisponentes: la existencia de una hernia de hiato, la metaplasia intestinal, la ausencia de peristaltismo esofágico y un tono del EEl inferior a 8mmHg. El síntoma paradigmático es la presencia de disfagia para sólidos, cuya aparición se relaciona con la disminución del diámetro esofágico, el tamaño del bolo ingerido y, en algunos pacientes, las alteraciones motoras asociadas; en ocasiones, puede manifestarse clínicamente también por odinofagia o impactación alimentaria.

Finalmente, la hemorragia digestiva se puede presentar de forma aguda o crónica. Se produce hasta en un 2% de los pacientes y ocasiona hematemesis o sangrado oculto en heces, lo que puede conducir a estados anémicos. La ERGE no es una causa frecuente de hemorragia digestiva alta (inferior al 8% de los casos). La esofagitis suele originar una anemia por pérdida de sangre en forma de hemorragias ocultas por lesión de pequeños vasos, mientras que la aparición de hematemesis (expulsión de sangre por la boca) suele ser secundaria a la ulcera esofágica. Asimismo, la perforación esofágica rara vez es producto de la evolución de la ERGE, casi siempre es consecuencia de una ulcera esofágica y desencadena una infección agravada o mediastinitis cuyo tratamiento es una urgencia médica.

Es fundamental que la población tome conciencia de la importancia de consultar al especialista si han padecido con frecuencia alguno de los síntomas de la ERGE, a fin de que se realice un diagnóstico temprano y le indique cual es el mejor tratamiento a seguir para mejorar su calidad de vida y evitar las lesiones mayores antes expuestas.

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Fuente: AstraZeneca Venezuela

Asesores:Dr. Cañonez Garzón. Centro de Salud de Isla de Oza, Madrid.
Dr. Egocheaga Cabello. Centro de Salud Comillas, Madrid.
Dr. Ortiz Septién. Centro de Salud Comillas, Madrid.

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